入力途中でページを閉じたり、別のサイトへ移動すると、入力データは消えてしまいます。
  ページの数箇所に入力データを保存するボタンがありますので、こまめな保存をお勧めいたします。
保存しましたデータは、一週間を過ぎますと消去されますのでご注意ください。
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  入力内容が消去されてしまうことがありますので、ご注意願います。
印刷いただく問診票には、個人情報が記載されます。紛失や盗難などに十分ご注意願います。
初診診療には詳細な情報が必要です。自由記入欄は、できるだけ詳しくご記入願います。

 黄緑色の項目は必ずご入力してください。

ご予約日
おとりいただいた予約日を必ずご記入ください。

 年  月  日  時  分
患者様について
1)氏名
      
2)氏名(ふりがな)
      
3)生年月日
 年  月  日
4)性別
      
5)住所
-   
市区町村番地 
マンション・ビル名 
6)現在、別の場所に住んでいますか?
     
▼「はい」とお答えの方は、必ず入力してください。

-   
市区町村番地 
マンション・ビル名 
    ※実家、伯父の家、など
7)電話
▼携帯、ご自宅、どちらかは必ずご記入ください。

携 帯:   -  -  

ご自宅:   -  -  

☆電話にご家族が出られる場合、病院名を出しても大丈夫ですか?
         
8)メールアドレス




※データの保存期間は、保存してから一週間です。
9)くすりや食べ物に対するアレルギー(じんましんが出たり、気分が悪くなったりしたこと)がありますか?
     


10)現在、妊娠していますか?
         


  ヵ月 
11)現在、授乳していますか?
         
12)酒やたばこはだいたい1日どれくらいのみますか?
合      本     

     
13)以前当院にかかられたことはありますか?
     

▼「有」とお答えの方は、必ず入力してください。
月頃
※診察券をお持ちの場合、診察当日必ずご提出ください。
14)診察のとき、どちらで呼ばれることを希望しますか?
     

※但し、クリニックによっては、ご希望に添えない場合もございますことを、ご了承願います。
15-1)当院をどちらでお知りになりましたか?当てはまるものをお選びください。(複数可)
     
     
 

▼「1.インターネット」を選んだ場合は、当てはまる項目をチェックしてください。(いくつでも)
 
    下記に、検索された時のキーワード(入力名)を具体的にご記入ください   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    下記に、サイト名などを具体的にご記入ください。   
15-2)当院のホームページについて。
当院のホームページのどの点が良かったですか?

当院のホームページのどの点が悪かったですか?
16-1)どなたといらっしゃいますか(来院の予定として)
     

付き添いはどなたですか?具体的に入力してください。
16-2)どうやっていらっしゃいますか?(来院の予定として)
       
   線  駅より
   分
 


※データの保存期間は、保存してから一週間です。

家族歴
17)同居のご家族構成について
人で暮らしている
                 ※母、父、妻、長男など

18)ご両親について
<父親について>
     

年齢:  才/ 職業: 

お亡くなりになった年齢:  才
お亡くなりになった原因:  ※病気、交通事故など

最終学歴:       

<母親について>
     

年齢:  才/ 職業: 

お亡くなりになった年齢:  才
お亡くなりになった原因:  ※病気、交通事故など

最終学歴:       
19)兄弟・姉妹はいますか?
     


あなたは、何人兄弟・姉妹の何番目ですか?
 ※2人兄弟の一番上、3人姉妹の真ん中、など

 (例:1番上の兄)は、  才で、
仕事または学校は  (例:商事会社の社員)


 (例:妹)は、  才で、
仕事または学校は  (例:システムエンジニア)


 (例:弟)は、  才で、
仕事または学校は  (例:大学3年生)


20)配偶者について
     

夫婦:       
年齢:  才/ 職業:
最終学歴:           
21)子供について
     



 (例:長男)は、  才で、
仕事または学校は  (例:商事会社の社員)


 (例:長女)は、  才で、
仕事または学校は  (例:大学浪人中)


 (例:次男)は、  才で、
仕事または学校は  (例:小学5年生)


22)恋人または婚約者について
     

性別:       
年齢:  才/ 職業:
最終学歴:       
23)離婚歴
     

結婚生活は  年間で、  年ごろに離婚。


※データの保存期間は、保存してから一週間です。

学校について
24)最終学歴
学校名
学校の種類              
卒業の有無          


 年生

お仕事について
25)お仕事について

▼現職について
     



勤務地:
 ※市原市、東京都葛飾区など

会社名(または職業名):
 ※海山商事、公務員など

入社時期: 

仕事の具体的な内容:
35字程度

雇用形態:


役職:

▼前職について
     



会社名(または職業名):


勤務時期:  月~ 月まで

仕事の具体的な内容:
35字程度


▼前々職について
     



会社名(または職業名):


勤務時期:  月~ 月まで

仕事の具体的な内容:
35字程度



※データの保存期間は、保存してから一週間です。

ご自身について2
26)ご趣味
     



27)ご自身の性格

  ※怒りっぽい、など40字程度
28)両親、兄弟・姉妹、親戚など血縁関係の方に精神疾患がありますか?
     

▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
どなたですか?
 ※父親、長男、伯母など
具体的にはどのような病気または病名ですか?
29)今までに大きな病気にかかったことがありますか?
     



かかっていた時期:平成  年から平成  年まで
かかっていた病院・医院名: 
かかっていた病名:  の治療をしていた


かかっていた時期:平成  年から平成  年まで
かかっていた病院・医院名: 
かかっていた病名:  の治療をしていた
30)現在治療中の、他の病気について
     

▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
かかっている時期:平成  年  月から
かかっている病院・医院名: 
かかっている病名:  の治療をしている
31)紹介状やお薬手帳はありますか?
     

※有る方は、必ず受付にご提出ください。
32)今回受診のきっかけとなったご病気について、今まで他の病院で治療されたことがありますか?
     


かかっていた時期:
平成  年  月から、平成  年  月まで
かかっていた病院・医院名: 
かかっていた担当医名:  先生
かかっていた病名:  の治療をしていた
33)他院で治療中に服用していたお薬がありますか?
      
      



1.薬の名前:  を、 1日  包、錠。
2.薬の名前:  を、 1日  包、錠。
3.薬の名前:  を、 1日  包、錠。
4.薬の名前:  を、 1日  包、錠。
5.薬の名前:  を、 1日  包、錠。
6.薬の名前:  を、 1日  包、錠。
7.薬の名前:  を、 1日  包、錠。


※データの保存期間は、保存してから一週間です。


以上になります。たいへん多くの項目にご記入いただき、誠にありがとうございました。

ご自身で上記問診票を印刷してクリニックに直接お持ちいただくか、
指定のクリニック担当者にここから直接メールする事が出来ます。

*お手数ではございますが、念のためメール送信後に、
お電話にて「受診予約日」と「送信済み」の確認のご連絡を
いただきますよう、ご協力お願いいたします。