■
入力途中でページを閉じたり、別のサイトへ移動すると、入力データは消えてしまいます。
ページの数箇所に入力データを保存するボタンがありますので、
こまめな保存をお勧めいたします。
■
保存しましたデータは、
一週間を過ぎますと消去されます
のでご注意ください。
■
次ページの印刷画面へ進んだあと、元の入力ページに戻ると、
入力内容が消去されてしまうことがありますので、ご注意願います。
■
印刷いただく問診票には、個人情報が記載されます。
紛失や盗難などに十分ご注意願います。
■
初診診療には詳細な情報が必要です。
自由記入欄は、できるだけ詳しくご記入願います。
黄緑色の項目は必ずご入力してください。
ご予約日
おとりいただいた予約日を必ずご記入ください。
ご注意:
①問診票を入力される前に、お電話にて予約をお取りいただきますようお願い致します。
②問診票に入力いただく予約日時は、事前にお電話にてご確認およびお問い合わせ下さい。
西暦
年
--
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31
日
時
分
予約日の入力をする場合は全部入力(指定)してください。
1)氏名
姓
名
必須項目です
2)氏名(ふりがな)
姓
名
必須項目です
3)生年月日
---
令和
平成
昭和
大正
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
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6
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12
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15
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17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
必須項目です
4)性別
男性
女性
必須項目です
5)住所
〒
-
--都道府県--
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
必須項目です
マンション・ビル名
6)現在、別の場所に住んでいますか?
はい
いいえ
必須項目です
▼「はい」とお答えの方は、必ず入力してください。
〒
-
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
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和歌山県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
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愛媛県
高知県
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佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
どなたの家ですか?
※実家、伯父の家、など
必須項目です
7)電話
▼携帯、ご自宅、どちらかは必ずご記入ください。
携 帯:
-
-
ご自宅:
-
-
必須項目です
☆電話にご家族が出られる場合、病院名を出しても大丈夫ですか?
可
不可
ケータイ連絡のみ希望
必須項目です
8)メールアドレス
携帯電話のメールアドレスでエラーとなり登録できない場合は、お手数ですが、パソコンのメールアドレスを登録頂くようお願いいたします。
必須項目です
※データの保存期間は、保存してから一週間です。
9)くすりや食べ物に対するアレルギー(じんましんが出たり、気分が悪くなったりしたこと)がありますか?
有
無
必須項目です
▼「有」とお答えの方は、出来るだけ詳しく入力してください。
アレルギーの有るくすりや食べ物の種類
必須項目です
10)現在、妊娠していますか?
妊娠している
妊娠していない
男性
必須項目です
▼「妊娠している」とお答えの方は、必ず入力してください。
妊娠
ヵ月
必須項目です
11)現在、授乳していますか?
授乳している
授乳していない
男性
必須項目です
12)酒やたばこはだいたい1日どれくらいのみますか?
酒
合
ビール
本
たばこ
本
酒は飲まない
ビールは飲まない
タバコは飲まない
必須項目です
13)以前当院にかかられたことはありますか?
有
無
必須項目です
▼「有」とお答えの方は、必ず入力してください。
当院にかかられた時期:
--
令和
平成
昭和
大正
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月頃
※診察券をお持ちの場合、診察当日必ずご提出ください。
必須項目です
14)診察のとき、どちらで呼ばれることを希望しますか?
お名前
受診No.
※但し、クリニックによっては、ご希望に添えない場合もございますことを、ご了承願います。
必須項目です
15-1)当院をどちらでお知りになりましたか?当てはまるものをお選びください。(複数可)
1.インターネット
2.タウンページ・電話帳
3.道路沿いの看板
4.電車内の広告
5.駅の看板
6.友人・知人の紹介
7.その他(下記に具体的にご記入ください)
必須項目です
必須項目です
▼「1.インターネット」を選んだ場合は、当てはまる項目をチェックしてください。(いくつでも)
GoogleやYahoo!などの検索サイトから
下記に、検索された時のキーワード(入力名)を具体的にご記入ください
必須項目です
千葉県精神神経科診療所協会公式サイトから
病院・医院検索ポータルサイトから
医師会または他医療機関ホームページから
県・市町村ホームページから
精神疾患・メンタルヘルス関連サイトから
口コミ情報サイトまたはSNSから
求人案内・リクルートサイトから
Iタウン・エリアマップ・地域情報サイトから
その他
下記に、サイト名などを具体的にご記入ください。
必須項目です
必須項目です
15-2)当院のホームページについて。
当院のホームページのどの点が良かったですか?
当院のホームページのどの点が悪かったですか?
16-1)どなたといらっしゃいますか(来院の予定として)
1人で来院
付き添いの方と来院
必須項目です
▼「付き添いの方と来院」を選んだ場合は、必ず入力してください。
付き添いはどなたですか?具体的に入力してください。
必須項目です
16-2)どうやっていらっしゃいますか?(来院の予定として)
車にて来院
ご本人が運転
ご家族が運転
電車にて来院
線
駅より
徒歩にて来院
分
その他
※データの保存期間は、保存してから一週間です。
17)同居のご家族構成について
ご家族人数
人で暮らしている
ご家族構成
※母、父、妻、長男など
必須項目です
18)ご両親について
<父親について>
存命
死亡
必須項目です
▼存命の場合
年齢:
才/ 職業:
必須項目です
▼死亡の場合
お亡くなりになった年齢:
才
お亡くなりになった原因:
※病気、交通事故など
必須項目です
▼学歴
最終学歴:
卒業
在学中
中途退学
必須項目です
<母親について>
存命
死亡
必須項目です
▼存命の場合
年齢:
才/ 職業:
必須項目です
▼死亡の場合
お亡くなりになった年齢:
才
お亡くなりになった原因:
※病気、交通事故など
必須項目です
▼学歴
最終学歴:
卒業
在学中
中途退学
必須項目です
19)兄弟・姉妹はいますか?
いない
いる
必須項目です
▼「いる」とお答えの方は、出来るだけ詳しく入力してください。
あなたは、何人兄弟・姉妹の何番目ですか?
※2人兄弟の一番上、3人姉妹の真ん中、など
▼1人目の兄弟・姉妹
(例:1番上の兄)は、
才で、
仕事または学校は
(例:商事会社の社員)
必須項目です
▼2人目の兄弟・姉妹
(例:妹)は、
才で、
仕事または学校は
(例:システムエンジニア)
▼3人目の兄弟・姉妹
(例:弟)は、
才で、
仕事または学校は
(例:大学3年生)
▼その他の兄弟・姉妹
20)配偶者について
有
無
必須項目です
▼「有」とお答えの方は、必ず入力してください。
夫婦:
夫
妻
年齢:
才/ 職業:
最終学歴:
卒業
在学中
中途退学
必須項目です
21)子供について
有
無
必須項目です
▼「有」とお答えの方は、出来るだけ詳しく入力してください。
▼お子さん 1人目
(例:長男)は、
才で、
仕事または学校は
(例:商事会社の社員)
必須項目です
▼お子さん 2人目
(例:長女)は、
才で、
仕事または学校は
(例:大学浪人中)
▼お子さん 3人目
(例:次男)は、
才で、
仕事または学校は
(例:小学5年生)
▼その他のお子さんは
22)恋人または婚約者について
有
無
必須項目です
▼「有」とお答えの方は、必ず入力してください。
性別:
男性
女性
年齢:
才/ 職業:
最終学歴:
卒業
在学中
中途退学
必須項目です
23)離婚歴
有
無
必須項目です
▼「有」とお答えの方は、必ず入力してください。
結婚生活は
年間で、
年ごろに離婚。
必須項目です
※データの保存期間は、保存してから一週間です。
24)最終学歴
学校名
学校の種類
大学
短期大学
専門学校
高校
中学
卒業の有無
卒業
在学中
中途退学
必須項目です
▼「在学中」とお答えの方は、必ず入力してください。
年生
必須項目です
25)お仕事について
▼現職について
現在働いている
現在働いていない
必須項目です
▼「現在働いている」とお答えの方は、出来るだけ詳しく入力してください。
勤務地:
※市原市、東京都葛飾区など
会社名(または職業名):
※海山商事、公務員など
入社時期:
--
令和
平成
昭和
大正
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
仕事の具体的な内容:
雇用形態:
正社員
契約社員
派遣社員
パート
アルバイト
役職:
必須項目です
▼前職について
前職がある
前職がない
必須項目です
▼「前職がある」とお答えの方は、出来るだけ詳しく入力してください。
会社名(または職業名):
勤務時期:
--
令和
平成
昭和
大正
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月~
--
令和
平成
昭和
大正
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月まで
仕事の具体的な内容:
必須項目です
▼前々職について
前々職がある
前々職がない
必須項目です
▼「前々職がある」とお答えの方は、出来るだけ詳しく入力してください。
会社名(または職業名):
勤務時期:
--
令和
平成
昭和
大正
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月~
--
令和
平成
昭和
大正
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月まで
仕事の具体的な内容:
必須項目です
※データの保存期間は、保存してから一週間です。
26)血液型
お選びください
A型
B型
O型
AB型
不明
必須項目です
27)ご趣味
有
無
必須項目です
▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
必須項目です
28)ご自身の性格
※怒りっぽい、など
必須項目です
29)子供の頃、辛い体験(いじめ、親の過干渉または無関心、虐待など)をしていた時期がありますか?
有
無
必須項目です
▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
時期:
才ごろから
才ごろまで
具体的にはどのようなことですか?
必須項目です
30)両親、兄弟・姉妹、親戚など血縁関係の方に精神疾患がありますか?
有
無
必須項目です
▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
どなたですか?
※父親、長男、伯母など
具体的にはどのような病気または病名ですか?
必須項目です
31)今までに大きな病気にかかったことがありますか?
有
無
必須項目です
▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
▼その1
かかっていた時期:西暦
年から西暦
年まで
かかっていた病院・医院名:
かかっていた病名:
の治療をしていた
必須項目です
▼その2
かかっていた時期:西暦
年から西暦
年まで
かかっていた病院・医院名:
かかっていた病名:
の治療をしていた
32)現在治療中の、他の病気について
有
無
必須項目です
▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
かかっている時期:西暦
年
月から
かかっている病院・医院名:
かかっている病名:
の治療をしている
必須項目です
33)紹介状やお薬手帳はありますか?
有
無
必須項目です
※有る方は、必ず受付にご提出ください。
34)今回受診のきっかけとなったご病気について、今まで他の病院で治療されたことがありますか?
有
無
必須項目です
▼「有」を選んだ場合は、出来るだけ詳しく入力してください。
かかっていた時期:
西暦
年
月から、西暦
年
月まで
かかっていた病院・医院名:
かかっていた担当医名:
先生
かかっていた病名:
の治療をしていた
必須項目です
35)他院で治療中に服用していたお薬がありますか?
服用していた(お薬手帳・処方箋の写
なし
)
服用していた(お薬手帳・処方箋の写あり)
服用していない/他院には通院していない
忘れた
必須項目です
▼「服用していた(お薬手帳・処方箋の写
なし
)」とお答えの方は、必ずご入力してください。
1.薬の名前:
を、 1日
包、錠。
必須項目です
2.薬の名前:
を、 1日
包、錠。
3.薬の名前:
を、 1日
包、錠。
4.薬の名前:
を、 1日
包、錠。
5.薬の名前:
を、 1日
包、錠。
6.薬の名前:
を、 1日
包、錠。
7.薬の名前:
を、 1日
包、錠。
※データの保存期間は、保存してから一週間です。
以上になります。たいへん多くの項目にご記入いただき、誠にありがとうございました。
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志津クリニック
トップヒルズクリニック
必須項目です