問診票は来院時にご記入いただきますが、事前に記入してご持参いただくことにより、診察時間・待ち時間が短縮されます。
診断、治療のために重要な指標となりますので、ご希望の方はご利用下さい(施行されなくてもご受診は可能です)
ご記入いただきました内容は、院長(担当医)のみが拝見しますのでご安心ください。また外部に漏れることも決してありません。
(個人情報保護法を順守しています)


WEB問診票採用クリニック
志津クリニック / トップヒルズクリニック

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ご利用方法
受診予定クリニックへ、お電話等で初診診療の予約をお取りいただきますようお願いします。
WEB問診票採用クリニックのホームページより、こちらのWEB問診票にお進みください。
可能な項目のみご記入ください。(全て入力なしでも送信できます)
入力完了したWEB問診票は、入力内容を確認のうえ、①「メール送信」でメール添付して当該のクリニック宛に送付できます。
   あるいは、②「印刷画面へ」より印刷し、来院の際お持ちください。

   (※ご自身の控えが必要な場合は、二部印刷ください。)
入力途中で保存することもできます。
   保存の際は「パスワード」を設定いただき、保存内容を呼び出す際は「お名前」「生年月日」「パスワード」を
   入力して呼び出します。


入力途中でページを閉じたり、別のサイトへ移動すると、入力データは消えてしまいます。
  ページの数箇所に入力データを保存するボタンがありますので、こまめな保存をお勧めいたします。
保存しましたデータは、一週間を過ぎますと消去されますのでご注意ください。
次ページの印刷画面へ進んだあと、元の入力ページに戻ると、
  入力内容が消去されてしまうことがありますので、ご注意願います。
記入・送信いただいた内容は個人情報が記載されておりますが、診察のためにのみ使用致しますので、ご安心の上、ご了承願います。
印刷いただく問診票には、個人情報が記載されます。紛失や盗難などに十分ご注意願います。
初診診療には詳細な情報が必要です。自由記入欄は、できるだけ詳しくご記入願います。



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