従来、問診票は来院後に記入いただいておりましたが、事前記入してご持参いただくことにより、診察時間・待ち時間が
大幅に短縮されます。診断、治療のために重要な指標となりますので、何卒ご協力ください。
ご記入いただいた内容は、院長(担当医)のみが直接拝読いたしますのでご安心ください。また、外部に漏れることも決してありません。

WEB問診票採用クリニック
志津クリニック / トップヒルズクリニック

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ご利用方法
来院予定のクリニックで、初診診療の予約をお取りください。
WEB問診票採用クリニックのホームページより、こちらのWEB問診票にお進みください。
すべての項目にご入力ください。
入力完了したWEB問診票は、必ず「印刷画面へ」より印刷し、来院の際お持ちください。
   (※ご自身の控えが必要な場合は、二部印刷ください。)
入力途中で保存することもできます。
   保存の際は「パスワード」を設定いただき、保存内容を呼び出す際は「お名前」「生年月日」「パスワード」を
   入力して呼び出します。


入力途中でページを閉じたり、別のサイトへ移動すると、入力データは消えてしまいます。
  ページの数箇所に入力データを保存するボタンがありますので、こまめな保存をお勧めいたします。
次ページの印刷画面へ進んだあと、元の入力ページに戻ると、
  入力内容が消去されてしまうことがありますので、ご注意願います。
印刷いただく問診票には、個人情報が記載されます。紛失や盗難などに十分ご注意願います。
初診診療には詳細な情報が必要です。自由記入欄は、できるだけ詳しくご記入願います。



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